Больные гриппом и орз

Больные гриппом и орз

​Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ), преимущественно вирусные (ОРВИ): парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусная инфекции, наиболее распространены среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхательных путей. Ежегодно ними переболевает около ¼ всего населения. Известно около 200 возбудителей, вызывающих заболевания с различными синдромами, отражающими поражение респираторного тракта (ринит, трахеит, бронхит и т. д.). Из-за этого их клинико-эпидемиологическая диагностика часто вызывает серьёзные трудности.
       В ХХ в. ВОЗ рекомендовано в группу ОРЗ включать только заболевания с воздушно-капельным путём передачи инфекции, при которых поражение верхних дыхательных путей является ведущим клиническим синдромом. Вместе с тем есть целый ряд заболеваний, при которых поражение дыхательных путей встречается часто, но не является ведущим, а пути передачи инфекции могут быть другими (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллёз, энтеровирусные инфекции и прочие).
      От своевременного установления причины ОРЗ во многом зависит раннее и адекватное индивидуальное лечение пациента и, нередко, решение вопроса о необходимости в изоляции больного (больница, специализированное отделение, дневной стационар).
      Патогенетические процессы при гриппе и ОРВИ развиваются в совокупности 2-х механизмов – интоксикации и поражения верхних дыхательных путей. Выраженность и проявления интоксикации при гриппе основываются на вирусемии; в типичных случаях вирусемия занимает ведущее место в клинике гриппа. Вирусемия при аденовирусной инфекции менее выражена, но влияет на разнообразие клинических форм болезни. Для других ОРВИ вирусемия не свойственна (но не исключается при РС-инфекции), а интоксикация, в основном, отражает локализацию и тяжесть поражения дыхательных путей.
      При обследовании больного ОРЗ важно охарактеризовать синдром воспаления дыхательных путей. При этом у пациента следует определить ■ наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта и ■ преимущественную локализацию патологических изменений. Синдром воспаления верхних дыхательных путей проявляется такими признаками, как ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут быть как изолированными, так и проявляются в различных сочетаниях.
      РИНИТ – воспаление слизистой оболочки носа. Оно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыхания через нос, чиханием, выделениями из носа. При обследовании отмечается водянистое, слизистое или слизисто-гнойное, иногда кровянистое отделяемое; но для гриппа характерна заложенность носа. Слизистая носа набухшая или отёчная, гиперемирована, иногда с корочками, возможны фибринозные налёты.
      ФАРИНГИТ проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, может быть жжение. Болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глотки нередко служат основанием для ошибочного диагноза катаральной ангины (но нет воспаления миндалин). При фарингоскопии отмечается разная степень воспаления слизистой оболочки глотки. Воспаление чаще проявляется в гиперемии слизистой оболочки. Степень гиперемии соответствует выраженности воспаления. При стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая, при катаральной дифтерии зева – с цианотичным оттенком. Признак воспаления — это и отёчность слизистой: она утолщена, складки сглажены; при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой глотки. При гриппе у некоторых больных могут быть мелкие кровоизлияния.
      Диагностическое значение имеет и характер отделяемого. Отделяемое может быть слизистым, слизисто-гнойным и даже гнойным. Гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингококковом назофарингите. Иногда отделяемого нет, но отмечается своеобразная сухость слизистой. В ряде случаев бывают налёты (белые): дифтерийные плёнки, кандидоз, ожог слизистой. По результатам фарингоскопии можно установить, есть ли фарингит (воспаление слизистой глотки) или тонзиллит (воспаление нёбных миндалин).
     ЛАРИНГИТ. Ларингит редко бывает изолированным, обычно выступает как компонент синдрома ОРЗ и сочетается с воспалением других отделов респираторного тракта. Острый ларингит часто наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, коклюш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфекционных воздействий: переохлаждение, действие паров химических веществ, вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем и др.
      Симптомы ларингита: першение, саднение, царапанье в горле, кашель. Диагностически важное и частое проявление ларингита – изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда отмечается небольшая боль при глотании. Большое диагностическое значение имеет также особый кашель: грубый “лающий”. Ларингоскопия (после осмотра ЛОР-врача) позволяет выявить покраснение и отёчность слизистой гортани, утолщение и покраснение истинных голосовых связок.
      При наличии гриппоподобной симптоматики у детей следует иметь в виду возможность стенозирующего ларингита или ложного крупа (при дифтерии гортани круп истинный), который, кроме гриппа, наблюдается при парагриппе, аденовирусной инфекции и кори. Выделяют 4 степени стеноза:
■ I степень стеноза характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно становится слышным, но дыхательная недостаточность не определяется;
■ II степень стеноза проявляется частыми приступами затруднённого дыхания, при вдохе втягиваются податливые участки грудной клетки (ярёмная область, над- и подключичное пространство, эпигастральная область), дыхание шумное (“пилящее”), слышимое на расстоянии. Умеренно выражена дыхательная недостаточность.
■ При стенозе III степени, помимо значительного затруднения дыхания с втяжением податливых мышц грудной клетки, наблюдаются цианоз губ и конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, почти не выслушивается дыхание в лёгких. Резко выражена дыхательная недостаточность.
■ При IV степени стеноза развивается асфиксия. Стенозирующий ларингит отмечается преимущественно у детей!
      Острый ларингит следует отличать от обострения хронического, причины которого могут быть разными, включая инфекции, для которых ларингит не характерен. При этом целесообразна консультация ЛОР-специалиста.
      ТРАХЕИТ. Трахея вовлекается в патологический процесс при многих ОРЗ, но трахеит очень характерен для гриппа. Его клиническая симптоматика весьма скудная. Иногда больные ощущают саднение за грудиной. Фибротрахеобронхоскопия позволяет получить объективные данные о воспалительных изменениях в трахее, но этот метод обследования больных ОРЗ применяется редко.
      БРОНХИТ и БРОНХИОЛИТ рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. При их отсутствии и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ (это уже осложнения).
      Для гриппа и ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо отличать его от обострения хронического бронхита, который не имеет никакого отношения к ОРЗ. При ОРЗ бронхит, как правило, сочетается с другими воспалительными поражениями верхних отделов респираторного тракта.
При остром бронхите может наступить бронхиальная непроходимость разной выраженности. Она обусловлена или набуханием и утолщением слизистой бронхов за счёт развития в ней воспалительного процесса, или скоплением вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, или полной закупоркой (в некоторых случаях) отдельных бронхов слизистой пробкой, или наличием бронхоспазма разной степени выраженности. Острый бронхит проявляется клинически кашлем, вначале сухим, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Аускультативно над лёгкими отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы (преимущественно среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые). Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлинении вдоха, затруднении дыхания (лучше определять спирографией или пневмотахометрией). При РС-инфекции симптомы острого бронхита выступают на первый план.
     Бронхиолит – более тяжёлая форма о. бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. Более выражены явления общей интоксикации и нарушения бронхиальной проходимости, что может проявиться одышкой, обструктивной эмфиземой, дыхательной недостаточностью. Кашель мучительный со скудной мокротой.

                           Дифференциальная диагностика воспаления дыхательных путей при гриппе и острых
                                                                   респираторных заболеваниях
.

Проводя дифференциальную диагностику острого воспаления дыхательных путей важно выявить наличие и выраженность каждого из перечисленных его составных элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе респираторного тракта.
      При выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно уметь различать следующие 4 группы заболеваний дыхательных путей (ДП):
             1. Грипп и другие ОРЗ: грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусные инфекция, реовирусная и микоплазменная инфекции. В группе ОРЗ вероятную этиологию болезни можно своевременно и рано установить лишь при отдельных нозологических формах (грипп и аденовирусная инфекция).
■ Типичный грипп: острое начало, максимальная температура тела в первые сутки болезни, боли при движениях глазными яблоками и при надавливании на них, распространённые и резкие мышечные боли, выраженные головные боли в лобной части и надбровных дугах, заложенность носа. Для гриппа наиболее характерен геморрагический трахеит, но часто развивается рино-фаринго-ларинго-трахеобронхит, а при осложнённом течении – гнойно-геморрагический трахеит или
геморрагически-некротический трахеобронхит. Лихорадочный период обычно продолжается не более 2–5 дней.
■ Аденовирусную инфекцию можно диагностировать рано, если она протекает как рино-фаринго-конъюнктивальная лихорадка. Болезнь начинается остро, с озноба, умеренной головной боли, иногда болей в суставах и мышцах, температура достигает 38–39°С. Беспокоят боли в горле, охриплость голоса, заложенность носа, кашель. При осмотре больного его лицо одутловатое и покрасневшее, конъюнктивит, миндалины часто с белым налетом в виде точек или островков. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта, которое проявляется диспепсическими явлениями и увеличением печени и селезенки.
■ Парагрипп возникает остро лишь у ½ больных, у других начинается постепенно на фоне невысокой температуры (37,5–38°С) и без выраженных симптомов общей интоксикации. В клинике преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей.
■ Респираторно-синцитиальная (РС) инфекция в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабо выраженной интоксикации. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. Катаральные симптомы выявляются в виде ринита, умеренной гиперемии нёба и дужек. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный навязчивый кашель; бронхит.
■ Риновирусная инфекция встречается в течение всего года, но ее подъём отмечается весной или осенью. Основной симптом заболевания – насморк с интенсивными серозными выделениями, которые сначала имеют водянистый характер, потом становятся слизистыми. Вместе с ринореей часто бывают сухой кашель, гиперемия век, слёзотечение.
■ Реовирусная инфекция. Для установления клинического диагноза следует обратить внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
■ Герпетическая инфекция – наиболее сложна для дифференциальной диагностики с гриппом. Для «герпетической лихорадки» свойственны острое начало, выраженная температурная реакция, озноб, головная боль, тошнота, возможны рвота и снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда есть в первые дни заболевания. Их появление возможно на 3–7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания чаще длительное. Для диагностики используют ИФА, ПЦР.
■ Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ или пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженной интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10–15 дней. При осмотре обращает на себя внимание лёгкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15–40 дней), острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39–40°С в течение 7–12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2–4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.
            2. Воспаление ДП, как один из признаков другой инфекции: герпангина, коклюш, паракоклюш, корь, краснуха, ку-лихорадка, паратиф А, дифтерия носа, сибирская язва; а также: менингококковый назофарингит, энтеровирусные ринофарингиты (с герпангиной), коронавирусная инфекция, бактериальные ринофарингиты (стрептококк, стафилококк, др.).
■ Корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Решающее диагностическое значение в первые дни заболевания корью имеют пятна Бельского-Филатова-Коплика. Важен и внешний вид больного — одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века, высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности).
■ Бруцеллез из-за многообразия клинических проявлений обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39–40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного
(септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. Учитываются данные эпидемиологического анамнеза.
■ Менингококковая инфекция. Локализованные и генерализованные формы менингококковой инфекции по началу развития заболевания и ряду клинических симптомов имеют много общего с гриппом. При остром назофарингите наиболее постоянные жалобы больных – головная боль, преимущественно в лобно-теменной области, боль в горле, сухой кашель, заложенность носа. Кожные покровы бледные, склеры инъецированы. Заметная яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом (гнойная «дорожка»). Диагноз подтверждается бактериоскопически, бактериологически и ИФА, ПЦР.
■ Лептоспироз начинается остро с озноба, высокой лихорадки, сильных головных и мышечных болей, что характерно и при гриппе, и при лептоспирозе. По-видимому, поэтому один из сероваров лептоспир назван Leptospira grippotyphosa. Болезнь начинается среди полного благополучия, без каких-либо продромальных явлений. На фоне озноба температура тела быстро достигает высоких цифр. Кроме сильной головной боли и бессонницы, больные жалуются на отсутствие аппетита, жажду. Патогномоничный признак – сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедер и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больным тяжело передвигаться или они не могут двигаться совсем (при тяжелых формах). Лицо больного одутловатое и гиперемированное, сосуды склер инъецированы, нередко появляется экзантема. У части больных развиваются умеренно выраженные симптомы ринофарингита или специфическая лептоспирозная пневмония.
■ Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) – одна из клинических форм болезни легионеров, она по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические симптомы, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. Характерные эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основной фактор передачи – водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Диагноз решают серологические и микробиологические исследования.
     В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы и малярией, гепатитом А в преджелтушном периоде, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом.
            3. Воспаление ДП при химико-токсических воздействиях. Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. Для диагностики важными являются указания на возможность отравления, профессиональный характер заболевания, короткий инкубационный период. При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо, прежде всего, исключить эту группу заболеваний.
           4. Обострение хронических воспалительных заболеваний ДП (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.). Такие воспалительные заболевания респираторного тракта иногда могут имитировать ОРЗ. В подобных случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни, которые имели бы сходную симптоматику, а также сезонность (аллергический или вазомоторный ринит, бронхит). Данная группа болезней характеризуется более длительным течением заболеваний. Обычно дифференцировка этих болезней с ОРЗ и другими инфекционными заболеваниями не представляет затруднений.
                               Диагностировав отмеченные болезни, можно провести необходимые
           противоэпидемические мероприятия и предупредить осложнения и неблагоприятные исходы.

      Кроме того, заподозрив у больного грипп или заболевание из группы ОРВИ (ОРЗ), необходимо провести экстренную дифференциальную диагностику, по возможности, с применением специфических исследований, включая экспресс методы.
      Решение этой задачи позволит применить в комплексной терапии пациента раннюю, индивидуальную и полноценную патогенетическую и этиотропную (противовирусную) терапию.
                                                                                  +   +   +

Source: dr-alex-boob.livejournal.com


Добавить комментарий